ブランクダイバーサポートプログラム　－仮予約

ダイビングライセンスの取得からインストラクターの養成まですべてのコースを開催できる大阪の総合ダイビングスクール

■　ブランクダイバーサポートプログラム　仮予約フォーム

注：この手続きは、「仮予約」です。
　　下記フォーム内に必要事項を入力して、送信ボタンをクリックして下さい。
　　こちらから後日メールで内容の確認と打ち合わせをさせていただいたうえで、本申込となります。

　*印は必須入力項目です

　ご希望の受講コース*　　　

　■　ご希望の日程　　　　　　ご希望の日程をお知らせ下さい。　

　受講日程　　　　　　　　　　　月　日

　氏　　名*　　　　　　　　　　　（全角）

　氏名カタカナ　　　　　　　　　

　郵便番号　　　　　　　　　〒　（例　550-0001）

　住　　　所　　　　　　　　　　

　自宅または携帯番号*　　　　（例　090-1234-5678）

　生年月日　　　　　　　　　　　（例　1982/07/22）

　性　　　別　　　　　　　　　　男性　　　　女性　

　メールアドレス（携帯可）*　

　Ｃカード指導団体　　　　　　　（例　SSI,PADI,NAUIなど）

　取得年月日　　　　　　　　　（例　2003/04/16）

　経験本数　　　　　　　　　　　本

　最終潜水日　　　　　　　　　（例　2005/11/05）

　器材レンタル　　　　　　　　　不要　　　　必要　

　必要な場合のレンタルは　　と　

　レンタル器材が必要なかたは準備のためお聞かせ下さい

　身長　 cm　体重　 kg　足サイズ　 cm　視力（裸眼）右　左

　ご質問・お問い合せ

　

　1．ご入力いただいたお名前、ご住所などの個人情報は個人の同意無く第三者に開示はいたしません。
　2．メールで連絡が取れない場合は、電話による確認をとらせていただく場合があります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記１．２を同意のうえ送信ボタンを押して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


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