オープンウォーターダイバーコース　－仮予約

■オープンウォーターダイバーコース予約フォーム

	ご予約ありがとうございます。こちらはの予約フォームです。間違いなければ以下の項目にご記入ください。
講習希望日程（第一希望）
学科 +プール講習 9:00～19:30※火曜以外の毎日
海洋実習１日目※前日の夜20:30頃　大阪から串本に出発します	2日連続の受講をおすすめしています。
海洋実習２日目

講習希望日程（第二希望）
学科 +プール講習 9:00～19:30※火曜以外の毎日
海洋実習１日目※前日の夜20:30頃　大阪から串本に出発します
海洋実習２日目

受講者データ
お名前your name
フリガナassumed name
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
性別sex	男性女性
自宅または携帯番号telephone number	（例：0669416221）
年齢	満歳 ※未成年者の方は親権者の同意が必要になります。
郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご住所address	都道府県市区町村丁目番地
レンタル器材準備のためお聞かせ下さい	身長cm　体重kg　足サイズ cm　視力（裸眼）右　左
教材受取方法	教材受取時に申込金（内金）10，000円が必要です。郵送の場合送料無料（但し代引手数料420円が必要です）ご来店時郵送（代金引換）
受取希望日	教材受取の来店日または郵送の到着希望日をご選択ください。受講日までに自宅学習を済ませておく必要がありますので、少なくとも受講初日の一週間前までに教材をお受け取り頂くようにお願いいたします。
病歴確認	あなたの過去の病歴と現在の健康状態について御確認の上、該当項目にチェックを入れてください。 ※別ウインドウで開きます該当なし該当あり該当ありにチェックされた方は病歴内容をご記入ください
備考（ご質問・お問い合わせ）
送信確認sending confirm	1．お名前、ご住所などの個人情報は個人の同意無く第三者に開示はいたしません。 2．メールで連絡が取れない場合は、電話による確認をとらせていただく場合があります。上記1,2に同意し、送信内容を確認したらチェックを入れてください